В США для надзора за здоровьем общества используются эти и другие источники
данных. Часто бывает, что информация, собираемая для других целей, может использоваться
и в целях эпиднадзора. Наиболее часто используемые источники данных описаны ниже.
- Данные о смертности.
- Данные судебно-медицинских экспертиз.
- Данные по заболеваемости.
- Данные лабораторий.
- Данные больниц.
- Данные по медицинским услугам амбулаторным больным.
- Популяционные исследования состояния здоровья.
- Системы надзора за индикаторами.
- Надзор за популяциями животных.
- Слежение за состоянием окружающей среды.
- Системы учета использования лекарственных и биологических препаратов.
- Сведения об учащихся и о наемных работниках.
- Оценка систем эпидемиологического надзора.
- Значимость.
- Цели и порядок работы системы.
- Полезность системы надзора.
- Характеристики системы надзора.
- Стоимость системы надзора
- Выводы
Данные о смертности.
Витальная статистика включает в себя данные о рождениях, смертях, браках и
разводах. На местный уровень и на уровень штата данные поступают в течение нескольких
дней или недель, но они не всегда кодируются или вводятся в компьютер. Национальный
центр статистики здоровья (НЦСЗ), являющийся одним из центров CDC, ежемесячно
собирает национальную выборку свидетельств о смерти и 3 месяца спустя публикует
отчет, основанный на этой выборке. НЦСЗ также получает полный набор данных по
смертности в США за 2-3 года. С другой стороны, 121 город США сообщает в CDC число
смертей по возрастам от всех причин, а от пневмонии и гриппа в течение 3 недель
со дня смерти. Эти данные публикуются на следующей неделе в Еженедельном отчете
о заболеваемости и смертности (ЕОЗС).
Данные судебно-медицинских экспертиз.
Следователи и судебно-медицинские эксперты могут служить источниками информации
о случаях внезапной и преждевременной смерти. Их отчеты имеются на уровне штата
или округа. Они дают подробности о причинах смерти, которые не приводятся во врачебных
свидетельствах о смерти. Такого рода отчеты особенно ценны для надзора за умышленными
и неумышленными травмами и внезапными смертями неясной этиологии.
Данные по заболеваемости.
Правительство каждого штата определяет, какие заболевания (состояния здоровья)
должны регистрироваться медицинскими учреждениями этого штата. В США в некоторых
штатах регистрируются лишь 35 инфекций, в других это число может достигать 130.
В большинстве штатов требуется регистрировать возникшую вспышку любого заболевания.
В таблице 5.1 перечислены заболевания, регистрируемые во многих штатах. Как показано
в этой таблице, в число регистрируемых заболеваний включены в основном острые
инфекционные заболевания, хотя в отдельных штатах регистрируются и некоторые хронические
и неинфекционные заболевания.
Данные лабораторий.
Отчеты лабораторий составляют основу надзора за некоторыми заболеваниями,
в том числе многими вирусными инфекциями, а также заболеваниями, вызванными кишечными
бактериями (например, сальмонеллами или шигеллами). Информация из лабораторий
может в некоторых случаях быть частью системы регистрации.
Данные больниц.
Почти во всех госпиталях США применяются (в основном, по бухгалтерским соображениям)
компьютеризованные системы учета пациентов. Некоторые сведения из этих баз данных
могут использоваться и в целях надзора. Например, в нескольких штатах сейчас собирают
данные больниц о выписке пациентов для использования в общественных целях. Такого
рода данные обычно включают демографические сведения, поставленные диагнозы и
проведенные операции, длительность пребывания в стационаре и стоимость лечения.
При этом опускаются имена, адреса и другие сведения, по которым можно установить
личность пациента.
№ национальном уровне используют несколько источников данных о выписке из
больниц. Например, можно получить ежегодные данные национальной случайной выборки
больничных записей, собираемые в ходе Национального обследования выписки из больниц
(National Hospital Discharge Syrvey), проводимого НЦСЗ. В дополнение можно получить
полные и выборочные данные по стационарным и амбулаторным больным, финансируемым
государственной программой страхования здоровья. Также можно купить данные выписки
у двух больших частных фирм по сбору данных. Эти данные были взяты из больниц
и поликлиник, заключивших контракт с этими компаниями.
Системы надзора на уровне штата или на федеральном уровне собирают данные
из ограниченного числа больниц по большому числу конкретных явлений в сфере здоровья.
Таким образом, например, ведется слежение за врожденными дефектами, нозокомиальными
инфекциями, травмами и связанными с употреблением наркотиков обращениями в скорую
помощь.
Данные по медицинским услугам амбулаторным больным.
Обширная компьютеризованная система надзора за данными амбулаторных посещений
имеется во Франции. В Соединенных Штатах такой всеобъемлющей и своевременной системы
еще нет. На уровне округа или штата данные по амбулаторным больным можно получить
от некоторых врачей и оказывающих медицинские услуги учреждений, у которых имеются
компьютеризованные медицинские записи. На национальном уровне данные об амбулаторных
больных можно получить из базы данных, собираемых в ходе Национального обследования
амбулаторных медицинских услуг (National Ambulatory Medical Care Survey), периодически
проводимого НЦСЗ, и из коммерческого Национального указателя медикаментов и терапии
(National Drug and Therapeutic Index). Оба представляют собой случайные выборки
полученных из врачебных кабинетов данных о видах устанавливаемых диагнозов, применяемых
методах лечения
Раковые регистры в той или иной форме сейчас имеются в более чем 30 штатах.
Одиннадцать из них входят в так называемую систему надзора, эпидемиологии и
конечных результатов (НЭКР), поддерживаемую Национальным институтом рака.
Каждый центр НЭКР пытается установить всех больных раком в определенном географическом
районе (как правило, штат или большой город с пригородами). По каждому больному
центр НЭКР собирает демографические данные, сведения о виде, локализации и применяемом
лечении раковой опухоли.
В последнее время возросло число систем надзора за травмами. Разные системы,
находящиеся под различной юрисдикцией, собирают данные по различного рода травмам.
На национальном уровне Национальное управление безопасности дорожного движения
собирает данные об авариях со смертельным исходом, происшедших на общественных
дорогах.
В последние годы все более активно проводится надзор за профессиональными
заболеваниями. Все больше штатов внедряют слежение за профессиональными отравлениями
свинцом, за пневмокониозом и другими профессиональными заболеваниями.
Популяционные исследования состояния здоровья.
Описанные выше системы надзора собирают данные об отдельных болезнях или состояниях
здоровья. Однако, существуют и другие системы, которые проводят изучение текущего
состояния здоровья выборочного населения. Например, НЦСЗ периодически проводит
Национальное обследование состояния здоровья и питания американцев (NHANES
= National Health and Nutrition Examination Survey). Во время этого обследования
НЦСЗ опрашивает случайную выборку населения США и записывает данные клинических
и лабораторных анализов, а также демографические сведения и анамнезы. Начиная
с 1960 года, такой опрос был проведен трижды.
НЦСЗ также проводит обследование здоровья с помощью опросников (Health Interview
Survey), в котором собираются сведения по заболеваниям, инвалидности, использовании
медицинских услуг и ограничений деятельности от непрерывной выборки более чем
40000 гражданских семей.
Наконец, более 40 отделов здравоохранения штатов участвуют в Системе надзора
за поведенческими факторами риска в сотрудничестве с CDC. В этой системе телефонные
опросы используются при сборе сведений о курении, употреблении алкоголя, использовании
ремней безопасности, гипертонии, избыточном весе и других факторах, оказывающих
воздействие на здоровье.
Системы надзора за индикаторами.
Целый ряд систем надзора ведет слежение за так называемыми индикаторами, косвенно
говорящими о состоянии здоровья населения или о потенциале для развития / распространения
болезней. Принципиально их можно разбить на четьре группы: 1) системы надзора
за популяциями животных, 2) системы слежения за состоянием окружающей среды, 3)
системы учета использования лекарственных и биологических препаратов и 4) системы
учета учащихся и наемных работников. Первые две группы из вышеперечисленных систем
надзора служат в качестве систем раннего предупреждения возможности заболеваний.
Системы, входящие в третью и четвертую группу, собирают данные об индикаторах
более доступных, чем данные по самим болезням.
Надзор за популяциями животных.
Надзор за популяциями животных является важной составляющей систем надзора
за некоторыми зоонозами (болезнями животных, передаваемыми человеку). При проведении
надзора за животными обычно собирают данные: 1) о заболеваемости и смертности
среди животных (бешенство); 2) о результатах выделения возбудителей от отдельных
групп животных (например, обследование грызунов на возбудителей чумы или цыплят
на вирус энцефалита Сент-Луис); 3) об изменениях в размере популяций отдельных
животных и переносчиков заболеваний (например, наблюдение за оленями и клещами-
переносчиками клещевого боррелиоза).
Слежение за состоянием окружающей среды.
Организации общественного здравоохранения на местном уровне нередко проводят
рутинный надзор за состянием окружающей среды (например, следят за качеством муниципальной
питьевой воды, некоторых пищевых продуктов, таких, как молоко и т.п.). Некоторые
организации (агенства по окружающей среде) могут использовать надзор за окружающей
средой для сбора данных о природных факторах, способствующих размножению животных,
которые могут служить резервуарами или переносчиками опасных инфекций. Например,
учреждения здравоохранения могут следить за свалками автомобильных шин и другими
местами потенциального размножения комаров. В последние годы приобрели важность
и другие виды надзора за окружающей средой, например, обследование окружающей
среды на радиацию. На рабочем месте «надзор за опасными веществами», то есть слежение
за потенциально вредными химическими, биологическими и физическими агентами, направляет
действия по профилактике заболеваний и травм.
Системы учета использования лекарственных и биологических препаратов.
Департаменты здравоохранения некоторых штатов и CDC являются единственными
источниками ряда биологических и лекарственных препаратов, таких, как, например,
антитоксическая сыворотка для лечения ботулизма, антитоксическая сыворотки против
дифтерии и (до 1983 года) пентамидина — лекарства для лечения пневмоцистной пневмонии.
Следя за просьбами о выделении этих контролируемых биологических средств, отделы
здравоохранения штатов и CDC имеют эффективную систему надзора за заболеваниями
и результатами воздействия этих препаратов при лечении. В действительности в CDC
было замечено повышенное количество просьб о выделении пентамидина в 1981 году.
Это наблюдение быстро привело к признанию национальной эпидемии заболевания, вскоре
названного синдромом приобретенного иммуннодефицита (СПИД).
Сведения об учащихся и о наемных работниках.
Учреждения общественного здравоохранения в обычном порядке используют данные
об отсутствии учащихся в школах для оценки распространенности в группах населения
некоторых заболеваний, например гриппа. Данные об отсутствии на работе по причине
болезни, учет больничных листов, требования рабочих о компенсации в связи с полученной
травмой и другие данные с места работы все чаще используются в целях надзора за
профессиональными заболеваниями и травмами.
Оценка систем эпидемиологического надзора.
Чтобы системы эпидемиологического надзора приносили пользу и служили поставленным
целям, их нужно периодически оценивать. В результате тщательной оценки конкретной
системы должны быть выявлены пути повышения эффективности ее работы. В детальной
оценки нужно уделить внимание следующим характеристикам системы (З):
— Значимость явления (заболевания), за которым осуществляется надзор.
— Цели и порядок работы системы.
— Польза, приносимая системой.
— Важные характеристики системы, включая простоту, гибкость, приемлемость,
чувствительность, прогностическую ценность выявленных случаев, представительность
и своевременность.
— Стоимость или ресурсы, требуемые для работы системы.
Значимость.
Значимость явления (заболевания) для общественного здравоохранения и необходимость
включения этого явления в группу «поднадзорных» можно оценить с помощью следующих
критериев:
— Ущерб, приносимый явлением (заболеванием), и зависящий от:
— общего числа случаев заболевания (высокая заболеваемость, распространенность),
— тяжести заболевания (высокая летальность),
— влияния на качество и продолжительность жизни,
— необходимости госпитализации заболевших,
— вызываемой им нетрудоспособности,
— стоимости медицинского обслуживания,
— способности к эпидемическому распространению,
— наличию действенных мер по контролю и профилактике (т.н. предупреждаемость).
Рисунок 5.11 Блок-схема системы эпидемиологического надзора.
Цели и порядок работы системы.
Цели системы эпиднадзора должны быть ясны работающим и участвующим в этой
системе. Может оказаться полезным рассмотреть вначале, какие сведения нужны для
эффективной профилактики и борьбы, а затем определить соответствующие задачи.
К задачам может относиться одно из применений надзора, описанное ранее. Например,
одной из задач системы надзора может быть определение заболеваемости или наблюдение
за достижениями программы по ликвидации заболевания.
Чтобы охарактеризовать работу систему надзора, нужно ответить на следующие
вопросы.
Полезность системы надзора.
Полезность системы надзора оценивают исходя из конечного результата. Пользу
от работы системы можно оценить, ответив на следующие вопрос: Какие меры были
приняты (в общественном здравоохранении, клинические, законодательные и т.д.)
по результатам анализа полученных с помощью системы надзора данных? Кто использует
полученную информацию в своей работе? Как еще может использоваться эта информация?
Характеристики системы надзора.
Некоторые, описанные ниже характеристики системы эпиднадзора, говорят об эффективности
работы и пользе системы надзора. Чтобы оценить систему надзора, нужно качественно
или количественно оценить каждую из этих характеристик.
Простота. Под простотой понимают легкость работы с системой:
как с единым целым, так и с каждой из ее составляющих (стандартное определение
случая, подготовка отчетности, и т.д.). Вообще, система надзора должна быть
как можно проще, решая в то же время поставленные задачи. По всей вероятности,
данные из простой системы поступят скорее и с меньшими затратами, чем из сложной
системы.
Гибкость. Гибкостью называется способность системы надзора
приспосабливаться к изменениям в условиях работы или информационных нужд ценой
небольших затрат во времени, персонале или фондах. Как правило, гибкость необходима
при изменении определения случая или регистрационных форм и методик. Гибкость
также включает способность системы пополняться новыми явлениями в сфере здравоохранения.
Приемлемость. Приемлемость отражает желание отдельных лиц
и учреждений участвовать в работе системы надзора. Приемлемость отчетности можно
измерить отношением числа регистрирующих случаи к числу тех, кто должен их регистрировать
и тем, насколько заполнены отчетные формы. Приемлемость систем, использующих
опрос участников, можно измерить показателем заполняемости форм. Как правило,
приемлемость отчетности во многом определяется временем, которое уходит на заполнение
форм. Также можно рассмотреть приемлемость в терминах намечаемой связи с программами.
Реагируют ли управляющие программами и другие ответственные за принятие мер
лица на сведения, поступающие от системы надзора?
Чувствительность. Под чувствительностью понимают способность
системы обнаруживать случаи заболевания или другие явления в сфере здравоохранения,
которые она должна обнаруживать. Чувствительность можно измерить, проведя представительное
обследование и сравнив результаты с данными, полученными от системы надзора.
Чувствительностью также называют способность системы обнаруживать эпидемии и
другие изменения в заболеваемости. Как отмечено ранее, многие системы надзора
обнаруживают только небольшую долю происходящих в действительности случаев.
Затем нужно определить, будет ли система, не на 100% чувствительная к отдельным
случаям, достаточно чувствительной для обнаружения проблем на уровне групп населения.
Прогностическая ценность выявленных случаев. Прогностической
ценностью выявленных случаев называется доля лиц с заболеванием от общего числа
зарегистрированных системой надзора как имеющих это заболевание. Прогностическая
ценность выявленных случаев выявляется при проведении эпидрасследования сообщенных
случаев — удовлетворяют ли зарегистрированные случаи имеющемуся стандартному
определению случая. Чем больше «ложно-положительных» отчетов в системе надзора,
тем ниже ценность предсказаний отчетов. Они приводят к ненужным расследованиям,
расточительному использованию средств и, в особенности, в случае ошибочных регистрации
эпидемий, необоснованной обеспокоенности общественности.
Репрезентативность. Репрезентативность (представительность)
является мерой точности отражения системой надзора частоты явления в сфере здравоохранения
по лицу, месту и времени. Она включает в себя качество, или точность, получаемых
данных и зависит от приемлемости и чувствительности системы. Для получения обобщений
и заключений о группе населения исходя из данных надзора, система должна быть
представительной. При подсчете показателей по данным надзора важно не предполагать
без надлежащей оценки, как это часто делается, что система представительна.
При оценке представительности системы стараются найти важные подгруппы населения,
систематически выпадающие из системы.
Своевременность. Под своевременностью понимают наличие данных
ко времени принятия надлежащих мер. Работники общественного здравоохранения
не смогут приступить к проведению надлежащих мер вмешательства, или их реакция
может быть запоздалой, если происходят задержки на одном из этапов системы надзора,
будь то сбор данных, управление, анализ, интерпретация или распространение.
Стоимость системы надзора
Непосредственная стоимость системы надзора включает в себя людские и денежные
ресурсы, затрачиваемые на всех этапах системы, включая сбор, анализ и распространение
данных. Обычно непосредственную стоимость системы сравнивают с ее задачами,
пользой, с предполагаемой стоимостью возможного изменения системы и других систем.
Выводы
Система надзора оценивается таким образом, что можно сделать выводы о ее настоящем
состоянии и дать рекомендации по ее улучшению. В заключении анализа нужно отметить,
старается ли система решить значимую задачу общественного здравоохранения, служит
ли она поставленным целям и работает ли она эффективно. Если этого нет, нужно
предложить изменения системы или поставить вопрос о целесообразности использования
системы.
Рекомендуя изменения в системе, нужно осознавать, что различные характеристики
и стоимости взаимосвязаны и потенциально противоречивы. Например, усилия по улучшению
качества могут привести к уменьшению прогностической ценности выявленных случаев.
В любой системе надзора одни ее характеристики будут важнее других. Чтобы обеспечить
решение системой надзора поставленных задач, нужно принимать во внимание каждую
характеристику и сравнить ее с остальными.