Дата актуализации
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ
Получить бесплатный доступ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
к приказу Минздрава РФ
от 14 апреля 1999 г. N 125
Эпидемиологический надзор за туляремийной инфекцией (Методические указания)
Эпидемиологические особенности туляремии
Характерной особенностью эпидемиологии туляремии является множественность механизмов заражения и путей передачи возбудителя инфекции, почти 100% восприимчивость к ней людей, без различий пола и возраста, отсутствие передачи инфекции от человека к человеку.
Заражение людей происходит в природных (или во вторичных синантропных) очагах этой инфекции. Трансмиссивный (инокулятивный) механизм заражения человека осуществляется в результате укусов инфицированными кровососущими членистоногими (комарами, слепнями, клещами); контактный — происходит через поврежденные кожные и слизистые покровы при соприкосновении с больными или павшими грызунами и зайцами; алиментарный — при употреблении инфицированных больными грызунами продуктов питания (хлеб, печенье, сухари и т.д.), сельскохозяйственной продукции (зерно, свекла и т.д.) и воды (колодезной, горных ручьев и других открытых водоемов); аспирационный — при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля, образующегося при переработке зерна и перекладке сена, соломы, инфицированных больными грызунами, а также в результате вдыхания капельно-жидкого аэрозоля, образующегося в процессе мойки и резки свеклы и других кормов, контаминированных выделениями больных туляремией грызунов. На риск заражения оказывают влияние особенности того или иного типа природного очага, а также формы хозяйственной деятельности, в процессе которой осуществляется взаимодействие человека с природными очагами.
Зарегистрированы случаи заболевания людей на производствах, связанных с переработкой природного сырья (сахарные, крахмало-паточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.), на мясокомбинатах, при забое овец и крупного рогатого скота, на котором имелись инфицированные клещи, на окраинах городов, расположенных вблизи природных очагов. Известны случаи завоза инфекции при транспортировке продуктов и сырья из неблагополучных по туляремии районов.
В настоящее время заболевания туляремией регистрируются в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек разной интенсивности. Число случаев туляремии в последнее десятилетие колеблется от 100 до 400 в год, при этом около 75% заболеваний зарегистрировано в трех районах Российской Федерации: Северном, Центральном и Западно-Сибирском. Характерной особенностью заболеваемости последних лет является существенное увеличение доли больных среди жителей городов (до 70-75% от общего числа случаев).
В соответствии с разнообразием механизмов заражения людей, а также с условиями, при которых произошло заражение, различают следующие основные эпидемиологические типы заболеваемости людей туляремией:
1) Трансмиссивный тип.
а. Источниками инфекции являются водяные полевки, реже — зайцы. Механизм заражения людей — трансмиссивный через укус двукрылых (комаров, слепней), или контактный при раздавливании инфицированного насекомого на коже или попадании его в глаз. Преобладают язвенно-бубонная и бубонная формы заболевания. Заболевания происходят чаще в пойменно-болотных природных очагах во время сенокоса, охоты, рыбалки и другой работы вблизи водоемов. Заболевания начинают регистрировать в конце июня, наибольший подъем — в августе и последние случаи — в сентябре. Типичным примером явилась крупная трансмиссивная вспышка туляремии, имевшая место в 1993 году в Ростовской области и охватившая свыше 200 человек.
б. Источниками инфекции служат восточно-европейская и обыкновенная полевки, хомяки, зайцы и другие млекопитающие. Заражение людей происходит через иксодовых клещей. Формы заболевания такие же, как при варианте «а». Заболевания регистрируют весной и осенью в степных, луго-полевых и реже — в лесных природных очагах туляремии.
2). Промысловый тип. Заражение людей происходит при промысле водяных полевок, хомяков, зайцев, ондатр, кротов. Механизм заражения — контактный, через скарифицированные кожные покровы, но могут иметь место алиментарный и аспирационный механизмы заражения. Преобладает бубонная форма заболевания, реже встречается язвенно-бубонная, ангинозно-бубонная, глазно-бубонная и другие.
3). Охотничье-пищевой тип. Заражение людей происходит во время охоты на зайцев, ондатр и других млекопитающих, при снятии шкурок, разделке тушек и употреблении в пищу недостаточно обработанного термически или малосольного мяса, а также при втирании инфицированными руками возбудителя в слизистую оболочку глаза. Преобладают контактный и алиментарный механизмы заражения.
На весну приходится более 1/3 годовых заражений от зайцев. Второй подъем заболеваний регистрируют осенью, в начале сезона охоты. В годы интенсивных эпизоотий на мышевидных грызунах отмечается третий, зимний подъем заболеваемости. При этом возможны заражения охотников, ночующих в стогах сена и соломы, в которых много мышевидных грызунов. Клинические формы самые разнообразные. Преобладает бубонная, язвенно-бубонная и абдоминальная. В 25% случаев заболевают как сами охотники, так и члены их семей.
Промысловый и охотничье-пищевой тип заболеваемости часто наблюдается в очагах пойменно-болотного, луго-полевого, степного и лесного типов.
4) Водный тип.
а. Заражение людей происходит через контаминированную возбудителем воду ручьев и других открытых водоисточников. Основным источником инфицирования воды являются водяные полевки, ондатры, полевки-экономки. Механизм заражения преимущественно алиментарный, реже — контактный (купание в зараженном источнике, умывание, переход вброд, полоскание белья, полив огорода и т.п.). Преобладают ангинозно-бубонная и бубонная клинические формы заболевания. Заболевания часто возникают в летний период в предгорно-(горно)-ручьевых очагах, а также в очагах пойменно-болотного типа.
5) Сельскохозяйственный тип. Заражение людей чаще всего происходит воздушно-пылевым аэрозолем от инфицированных больными грызунами соломы, сена, зерна и других субстратов при их использовании в хозяйственных целях.
Источниками инфицирования субстратов являются обыкновенные полевки, домовые мыши и некоторые другие мелкие грызуны, заселяющие в осенне-зимнее время стога сена, ометы соломы, овоще- и зернохранилища. Заражение людей происходит обычно при разборке, переработке сена, соломы, раздаче кормов, переборке овощей и т.п. Преобладает аспирационный механизм заражения и легочная форма болезни, реже абдоминальная и ангинозо-бубонная форма. Заболевания отмечаются, начиная с октября, особенно часты в декабре-январе и оканчиваются в марте. Характерны для луго-полевых, степных, реже — пойменно-болотных природных очагов туляремии.
6) Бытовой тип. Заражение происходит через инфицированные субстраты и возникает непосредственно в быту (дома, на усадьбе). Больные грызуны либо сами мигрируют в населенный пункт, либо их завозят с соломой, зерном, корнеплодами.
Преобладает аспирационный механизм заражения. Заражения происходят во время подметания пола, переборке и сушке сельскохозяйственных продуктов, раздаче корма домашним животным, или при употреблении в пищу инфицированных продуктов и т.п. Регистрируются чаще легочная, реже — ангинозно-бубонная и абдоминальная формы болезни. Заболевания наиболее часто регистрируются с ноября по апрель двумя волнами. Первая — в ноябре-январе; вторая — в марте — апреле.
7) Продуктовый тип. Факторами передачи инфекции служат продукты, инфицированные на складе, в магазине, столовой и т.п. Механизм заражения преимущественно алиментарный. Клинические формы болезни чаще абдоминальная, реже — ангинозно-бубонная.
8) Производственный тип.
а. Заражения возникают при использовании инфицированных сельскохозяйственных продуктов на перерабатывающих предприятиях (сахарные, пивоваренные, крахмало-паточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.). Основной механизм заражения — аспирационный. Заражения чаще происходят в цехах первичной обработки продукции. При завозе инфицированного сырья заражения могут возникать и на неэнзоотичных территориях. Заболевания чаще имеют место с ноября по февраль, реже — в ранне-весенний период.
б) Заражение людей происходит при забое животных и разделке мяса от инфицированных клещей, находящихся на овцах и крупном рогатом скоте. Механизм заражения — контактный, форма заболевания — бубонная. Заболевания могут возникать вне территории природного очага.
Эпидемиологическое расследование случаев заболевания людей
Каждый случай заболевания туляремией подвергают подробному эпидемиологическому расследованию. При его проведении, прежде всего, определяют возможный источник и пути передачи инфекции, что используют для коррекции противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение дальнейших случаев заболевания. При проведении эпидемиологического обследования ориентируются на конкретно сложившуюся эпизоотическую ситуацию, информацию о которой представляют центры госсанэпиднадзора.
Механизм заражения можно определить по входным воротам инфекции (если таковые есть), а также по локализации регионарного бубона, т.к. при туляремии весьма четко проявляют себя клинико-эпидемиологические параллели: легочная форма — при аспирационном заражении; ангинозно-бубонная и абдоминальная — при алиментарном; язвенно-бубонная, бубонная и глазно-бубонная — при трансмиссивном и контактном механизмах заражения.
Необходимо также выяснить, подвергался ли больной противотуляремийной вакцинации, когда и с каким результатом. Обычно после вакцинации иммунитет сохраняется 5 и более лет, поэтому заболевания на 4-5 год после вакцинации редки. Появление заболеваний, через несколько месяцев после вакцинации, свидетельствует либо о плохом качестве вакцины, либо о неправильной технике ее введения или учета результата вакцинации.
Эпидемиологическое расследование вспышек или групповых заболеваний обычно не представляет затруднений в связи с однородностью механизма заражения и клинических проявлений, тогда как расследование спорадических случаев заражения требует специального подхода и известных навыков.
Опрос начинают с выяснения места жительства, места работы, командировок, отдыха (рыбалки, охоты, сбора ягод, грибов) в пределах инкубационного периода (3-7 дней). Для летних заражений большое значение имеет проживание или пребывание вблизи водоема, а при зимних — нахождение в сельской местности, выполнение сельскохозяйственных или бытовых работ.
Если первичный опрос больного не прояснил ситуацию, следует дополнить его результатом опроса членов его семьи, сотрудников или лиц, выезжавших одновременно с ним на территорию природного очага. При групповых и семейных заболеваниях следует выявить источники и факторы заражения для своевременной коррекции комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий.
При производственных заболеваниях обязательно обследование предприятий, на которых произошли заражения людей.
Наряду со сбором анамнестических данных, проводят зоолого-паразитологическое и лабораторно-диагностическое обследование эпидемического очага и окружающей территории.
Результаты эпидемиологического обследования больного туляремией вносят в карту эпидобследования очага (ф N 371-у). При этом указывают общие сведения о больном, дату заболевания, дату установления диагноза и госпитализации, сведения о клинической форме и характере течения заболевания, результаты лабораторного обследования больного, а также эпидемиологическое заключение о предполагаемом источнике, механизме и месте заражения. Проводят анализ причин заболеваемости, который служит дальнейшему совершенствованию профилактических мероприятий.
Заключение по расследованию должно содержать краткую характеристику причин возникновения вспышки (спорадических или групповых случаев заболеваний) туляремии, а также анализ обоснованности, cвоевременности и эффективности проведенных противоэпидемических мероприятий (выявление источника и фактора передачи инфекции и полноты обеспечения специфической и неспецифической профилактики).
Эпидемиологический надзор за туляремией.
Эпидемиологический надзор за туляремией — это комплексное наблюдение за инфекцией, включающее анализ многолетней динамики заболеваемости в разных возрастных группах и разных контингентах населения, клинических проявлений, состояния иммунологической структуры населения, а также характеристик возбудителя, животных-носителей и членистоногих-переносчиков инфекции. Эпидемиологический надзор предусматривает эпизоотологическое и эпидемиологическое обследование природных очагов туляремии, обобщение и анализ полученных при этом данных, обусловливающих эпидемические проявления в природных очагах туляремии в виде спорадической, групповой или вспышечной заболеваемости людей.
Задачами эпидемиологического надзора являются:
— слежение за заболеваемостью туляремией, ее территориальным распределением и заболеваемостью отдельных групп населения (городского, сельского, по возрастным и профессиональным группам);
— установление преобладающих клинических форм, тяжести заболеваний, сроков диагностики, эпидемиологических типов заболеваемости;
— контроль за численностью населения, подвергающегося риску заражения на территории природных очагов туляремии и определение уровня охвата его профилактическими прививками;
— разработка тактики специфической защиты групп населения, привлекаемых на временные работы на энзоотичные по туляремии территории;
— оценка состояния противотуляремийного иммунитета (иммунологическая структура) населения, проживающего (или временно работающего) на территориях природных очагов туляремии;
— слежение за динамикой эпидемиологически значимых социальных явлений (например, миграция населения, характер хозяйственной деятельности, санитарно-гигиенические условия, уровень медицинского обслуживания и др.).
При туляремии оценка потенциального риска заражения населения базируется, в основном, на результатах эпизоотологического обследования природных очагов и на контроле за состоянием противотуляремийного иммунитета населения, подвергающегося повышенному риску заражения этой болезнью.
Задачами эпизоотологического надзора за природными очагами туляремии являются:
— слежение за динамикой популяций животных-носителей и членистоногих-переносчиков инфекции;
— своевременное выявление эпизоотий среди диких животных, определение их интенсивности, границ распространения;
— анализ факторов, определяющих динамику эпизоотического процесса, и обоснование прогноза его развития;
— выяснение основных закономерностей зпизоотического процесса, выяснение возможных механизмов сохранения и распространения возбудителя на каждой конкретной территории;
— эпизоотологическая дифференциация очаговых территорий для определения конкретных мер профилактики для каждой из них;
— изучение биологических свойств возбудителя, обнаруживаемого на территории;
— выявление обсемененности возбудителем туляремии абиотических объектов окружающей среды (вода, корма, гнезда грызунов и др.);
— проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий, направленных на уничтожение и (или) сокращение численности носителей и переносчиков возбудителя.
Основой эпизоотолого-эпидемиологического надзора за туляремией является обследование природных очагов туляремии, которое осуществляется как в плановом, так и в экстренном порядке.
Предпосылкой для начала экстренного эпизоотолого-эпидемиологического обследования служит извещение о случае (случаях) туляремии у людей или выявлении возбудителя у млекопитающих, членистоногих, и в объектах окружающей среды (воде, кормах и др).
Проявление эпизоотической активности природного очага туляремии в ряде случаев становится известным лишь после регистрации заболевания человека. Однако и в этом случае необходимо определить источник и обстоятельства заражения человека для своевременной коррекции противоэпидемических и профилактических мероприятий, с целью предупреждения дальнейших случаев заражения людей в природном очаге.
Эпизоотическая ситуация оценивается на основании эпизоотологического обследования, при котором регистрируются изменения численности грызунов и кровососущих членистоногих, а также по результатам лабораторных исследований, подтверждающих наличие возбудителя (или антигена) в различных объектах. На основании этих данных дается мотивированное заключение о наличии на данной территории в настоящее время туляремийной эпизоотии.
Анализ полученной первичной информации является основой дальнейших действий по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий, основными из которых являются следующие:
— выявление источников инфекции и обстоятельств заражения людей;
— отбор проб для лабораторного исследования объектов, подозреваемых в качестве источников или факторов передачи возбудителя;
— определение круга лиц, подвергшихся риску заражения от выявленного источника или фактора передачи;
— проведение экстренной специфической профилактики лицам, подвергшимся риску заражения (или проживающим на территории выявленного активного природного очага туляремии);
— проведение экстренной дератизации, дезинсекции и дезинфекции в отношении вероятных источников и факторов передачи инфекции: уничтожение трупов диких млекопитающих, кормов, сельскохозяйственного сырья при обнаружении возбудителя туляремии. Учитывая, что больной человек не является источником инфекции, дезинфекции подвергаются те объекты, которые определены как факторы передачи возбудителя человеку.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности антибиотикопрофилактики и терапии внутрибольничной инфекции в условиях специализированного акушерского стационара многопрофильного учреждения путем усовершенствования микробиологического мониторинга.
Материалы и методы исследования
Наши исследования проводились с января 2015 г. по июнь 2016 гг. на базе акушерского стационара ГКБ № 15 им О. М. Филатова г. Москвы — проспективный материал за 2015 г. и первую половину 2016 г. В микробиологическом мониторинге участвовало 6253 беременных, родильниц и новорожденных. Всего было идентифицировано 2019 штаммов микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. Проведен анализ результатов бактериологических исследований объектов больничной среды (n = 1218). Выделено 184 штамма микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. Это позволило нам изучить степень и характер микробной обсемененности пациентов, провести углубленное изучение госпитальных штаммов.
Бактериологическое обследование родильниц (посев из цервикального канала) проводилось в день выписки из родильного дома. Обследование новорожденных (посевы с околососковой зоны) проводилось до первичной обработки после рождения и в день выписки.
С 2015 г. нами были предприняты попытки усовершенствования системы микробиологического мониторинга больничной среды. Подавляющее количество смывов стали проводиться в процессе работы, с изделий медицинского назначения, предметов ухода и других объектов после их применения.
Были определены наиболее информативные точки отбора материала для бактериологических посевов, из первоначально выбранных 47 точек для дальнейшего контроля было оставлено только 25. К ним относились: санитарно-техническое оборудование, руки и перчатки и специальная одежда медицинского персонала, наркозно-дыхательная аппаратура, замки кювезов для новорожденных, предметы ухода за пациентами, медицинский инструментарий, весы для новорожденных, емкости для приготовления детских смесей и емкости для сбора грудного молока.
Результаты и обсуждение
Проведенные нами исследования позволили выявить наиболее значимые объекты в каждом из подразделений и в целом по акушерскому стационару. Полученные результаты позволили при снижении затрат за счет сокращения объема исследований получить высокоинформативный материал, который представлял ценность для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Анализ структуры микробного пейзажа родильного дома в 2015–2016 гг. показал доминирующую роль S. aureus и S. epidermidis (19,6% и 18,5% соответственно от количества выделенных микроорганизмов). На втором месте по частоте выявления — Е. coli (14,1%), Acinetobacter spp. (11,4%), Pseudomonas aeruginosa (10,3%). Далее следовали Enterococcus spp. и Enterobacter spp. по 6,5%, Citrobacter spp. и S. saprophyticus по 3,3%, Proteus spp. 2,2% и прочие микроорганизмы (3,8%).
В этот период нами было изучено состояние резистентности к антибиотикам 184 штаммов микроорганизмов, выделенных из внешней среды акушерского стационара. Анализ показал, что удельный вес грамположительных микроорганизмов (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.), устойчивых к цефазолину, составлял 58,4%, оксациллину 51,7%, эритромицину 43,8%, цефуроксиму 24,7%, линкомицину 22,5%, офлоксацину 11,2%, цефотаксиму 4,5% и ванкомицину 1,1%.
В течение исследуемого периода была изучена метициллинорезистентность 36 штаммов S. aureus, выделенных из больничной среды родильного дома. 16 из них (44,4%) оказались чувствительны к метициллину и более половины (55,6%) устойчивыми. Наблюдалось нарастание удельного веса метициллиноустойчивых штаммов S. aureus с 16,7% до 62,5% (при среднемноголетнем показателе 55,6%). В 2016 г. отмечается снижение удельного веса S. aureus до 33,3%.
Резистентность грамотрицательных микроорганизмов (Citrobacter spp., Enterobacter spp., E. coli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa) к гентамицину составляла 52,6% от числа исследованных штаммов, к офлоксацину 25,3%, цефуроксиму 33,7%, амоксициллину 22,1%, амикацину 24,2%, цефотаксиму 6,3%, цефепиму и имипенему по 2,1%.
Учитывая полученные результаты, из использования для профилактики гнойно-септических инфекций (ГСИ) в акушерском стационаре был исключен оксациллин и другие антибиотики пенициллинового ряда, а также хлорсодержащие дезинфектанты. В настоящее время используются цефотаксим, цефепим и дезинфицирующие средства и антисептики нового поколения.
С января 2015 г. по июнь 2016 г. в акушерском стационаре проводился микробиологический мониторинг материала от здоровых родильниц и новорожденных. Это позволило нам изучить степень и характер микробной обсемененности пациентов, провести углубленное изучение госпитальных штаммов.
Эпидемиологически ценная информация была получена при анализе показателей высеваемости с кожных покровов новорожденных до первичной обработки и перед выпиской из родильного дома. Так, высеваемость перед выпиской в 1,5 раза превышала высеваемость в родильном зале до первичной обработки.
Сравнительный анализ результатов микробиологического мониторинга среди родильниц выявил некоторые различия. Так, в 1,2 раза снизилась высеваемость S. aureus (10,2% против 8,2%) и Enterobacter spp. в 1,7 раза (10,7% против 6,1%). В то же время увеличилась высеваемость S. epidermidis в 1,1 раза и Streptococcus spp. в 2,3 раза (6,4% против 2,8%). Наиболее высокая устойчивость Streptococcus spp. определялась к пенициллину — 50,0% испытанных штаммов, гентамицину и левомицетину по 33,3%, эритромицину, ампициллину и оксациллину по 16,7%. Высеваемость Е. coli осталась практически на том же уровне (34,3% против 33,2%).
В бактериологических посевах с кожных покровов новорожденных в родильном зале доминировала Е. coli — 62 (38,3%) случая. Более половины выделенных штаммов имели практически 100% чувствительность к исследуемым антибиотикам. Высокая устойчивость Е. coli определялась к тетрациклину — 37,8% испытанных штаммов, канамицину — 22,6%, левомицетину — 17,7%, карбенициллину — 16,1%.
На втором месте по частоте высеваемости стоял S. epidermidis — 33 (20,4%) случая. Высокая устойчивость S. epidermidis определялась к пенициллину — 84,8%, ампициллину — 75,8%, оксациллину — 72,7%, карбенициллину и эритромицину по 66,7%.
S. aureus, Klebsiella spp. и Е. coli определялись в родильном зале в единичных случаях.
Высеваемость S. aureus в день выписки новорожденных из родильного дома увеличилась в 5,5 раз (13,1% против 2,4%). Устойчивость S. aureus определялась к пенициллину и карбенициллину по 97,1%, оксациллину — 91,4%, ампициллину — 82,9%, гентамицину — 48,6%.
В материале от новорожденных в день выписки из родильного дома в 2010–2014 гг. превалировал S. epidermidis — 68 (25,5%) случаев, что в 1,3 раза больше, чем в родильном зале. Высокая устойчивость S. epidermidis определялась к карбенициллину — 97,0% выделенных штаммов, оксациллину — 82,3%, пенициллину — 76,5% и ампициллину — 70,6%. Кроме того, в материале от новорожденных в день выписки из родильного дома Enterobacter spp. — 34 (12,7%), что в 2,3 раза выше, чем в родильном зале (12,7% против 5,5%). Наибольшая устойчивость Enterobacter spp. определялась к карбенициллину — 94,1%, ампициллину — 82,4%, пенициллину — 61,8%, левомицетину — 58,8%. Высеваемость Pseudomonas aeruginosa в день выписки детей из родильного дома в 3,4 раза превышала высеваемость в родильном зале (4,1% против 1,2%). Proteus spp. в родильном зале не определялся, а в день выписки из родильного дома был выявлен в 11 (4,1%) случаях.
Высокая устойчивость Proteus spp. и Pseudomonas aeruginosa определялась к карбенициллину — по 90,0% испытанных штаммов, канамицину — 81,8% и 45,9% соответственно, ампициллину — 72,7% и 54,6%, пенициллину — 54,5 и 81,8 соответственно.
Было отмечено, что высеваемость кишечной палочки в день выписки новорожденных из акушерского стационара была в 3,3 раза ниже, чем в родильном зале (38,3% против 11,6%). Также в родильном зале в 1,5 раза чаще определялся стрептококк (8,0% против 5,2%) и Acinetobacter spp. в 1,4 раза (10,5% против 7,5%). Высокая устойчивость Streptococcus spp. определялась к пенициллину и карбенициллину — по 71,4% испытанных штаммов, Acinetobacter spp. к карбенициллину — 60,0%, пенициллину — 40,0%.
Обращает внимание практически одинаковая частота выделения Е. coli от родильниц (33,2%) и от новорожденных, обследованных до первичной обработки (38,3%), и S. epidermidis (17,8% и 20,4% соответственно). За время нахождения новорожденных в стационаре частота выделения S. aureus увеличилась в 5,5 раз, Enterobacter spp.- в 2,3 раза, S. epidermidis в 1,2 раза, Proteus spp. в 4,1 раза, Pseudomonas aeruginosa в 3,4 раза. Реже в 3,3 раза в день выписки детей из родильного дома стала определяться Е. coli, в 1,5 раза Streptococcus spp. и в 1,4 раза Acinetobacter spp.
В 2016 г. было продолжено углубленное изучение характера микрофлоры, выделенной от новорожденных в родильном зале и в день выписки, и ее устойчивости к антибиотикам. Сравнительный анализ полученных данных показал, что высеваемость золотистого стафилококка у новорожденных перед выпиской из акушерского стационара в 3,8 раза превышала таковую у детей до первичной обработки (23,3% и 6,2% соответственно). В то же время с кожных покровов детей в родильном зале в 4,4 раза чаще, чем у детей перед выпиской, определялась кишечная палочка (2,5% и 5,3% соответственно). Высеваемость S. epidermidis и S. saprophytics, Acinetobacter spp., Proteus spp. в разные сроки пребывания детей в акушерском стационаре практически не менялась. Следует отметить, что высеваемость Streptococcus spp. до первичной обработки кожи новорожденных в 2,7 раза превышала таковую перед выпиской. Klebsiella spp. и Acinetobacter spp. практически в два раза, Pseudomonas aeruginosa в 1,5 раза чаще определялись в посевах перед выпиской из родильного дома. 60,0% штаммов S. aureus, выделенного от новорожденных до первичной обработки, и 90,3% штаммов, выделенных перед выпиской, оказались устойчивыми к оксациллину.
Штаммы S. aureus оказались наиболее устойчивыми к пенициллину, амикацину, оксациллину и карбенициллину — от 80,3% до 97,2% от числа исследованных. Следует отметить резкое возрастание устойчивости Е. coli к антибиотикам пенициллинового ряда. Практически все штаммы микрофлоры, выделенные в 2016 г., показали возрастание устойчивости к цефазолину. Так, устойчивость к цефазолину S. aureus возросла с 36,1% до 41,7%, S. epidermidis с 22,3% до 29,5%, Klebsiella spp. с 16,7% до 46,7%, Pseudomonas aeruginosa с 26,7% до 51,7%.
С целью эпидемиологического изучения состояния микробных популяций в акушерском стационаре мы вели микробиологический мониторинг за микрофлорой кожи родильниц (околососковая зона грудных желез) и новорожденных (область пупка и грудных желез). В качестве признака для изучения выбрали колонизацию кожи пациентов штаммами S. aureus и его устойчивость к оксациллину.
В течение изучаемого периода высеваемость микрофлоры с грудных желез родильниц составила 60,8% от количества проведенных исследований (348 положительных посевов из 572). С учетом случаев роста микрофлоры в ассоциациях был выделен и изучен 371 штамм различных микроорганизмов. Результаты микробиологического мониторинга среди родильниц показали, что в структуре микрофлоры превалировал S. epidermidis — до 34,9%. Далее по частоте высеваемости следовали Е. coli и S. aureus (19,4% и 17,0% соответственно).
Особый интерес представляет информация, полученная при изучении устойчивости золотистого стафилококка к оксациллину. Анализ результатов мониторинга S. aureus, выделенного от родильниц, показал, что более половины штаммов (50,8%) чувствительности к оксациллину не имели.
Кроме вышеуказанных микроорганизмов, в материале от родильниц определялись; S. warneri — 7,3% и S. haemolyticus — 5,3%, Streptococcus spp. — 4,9%, Acinetobacter spp. — 2,2% и прочие — 3,2%.
Анализ результатов микробиологического мониторинга среди новорожденных показал, что рост микрофлоры определялся в 62,9% от числа проведенных исследований (375 из 596). С учетом роста микрофлоры в ассоциациях было выделено 393 штамма. В структуре микробной флоры преобладали S. aureus и S. epidermidis — 32,1% и 30,8% соответственно, Е. coli — 16,5%. Кроме того, в материале от новорожденных были выделены S. warneri — 4,8% и S. haemolyticus — 2,0%, Klebsiella spp. — 2,5%, Pseudomonas aeruginosa — 2,3%, Enterobacter spp. — 1,8% и прочие микроорганизмы.
Заключение и выводы
Для оценки эпидемиологического состояния специализированного родильного дома нами были разработаны и предложены предвестники эпидемиологического неблагополучия, характерные для стационаров данного типа. В частности, о неблагоприятных тенденциях развития эпидемического процесса свидетельствовали следующие обстоятельства: увеличение частоты назначения родильницам антибиотиков и появления доклинических нозоформ, снижение числа новорожденных на совместном пребывании с матерью, ранней выписки пациентов; увеличение кратности влагалищных осмотров родильниц, обработки влагалища, грудных желез и послеоперационных швов антисептиками, обработки глаз и кожи новорожденных. Предвестниками эпидемиологического неблагополучия также являются: увеличение уровня заболеваемости внутрибольничной инфекции (ВБИ) родильниц и новорожденных, не относящихся к группам риска (доношенные дети после совместного пребывания с матерью, родильницы после естественных родов); увеличение сочетанных и генерализованных форм ГСИ, преобладание одной нозологической формы и одного возбудителя ГСИ, появление двух и более связанных между собой случаев заболеваний, возрастание диагнозов «внутриутробная инфекция»; увеличение уровня микробной обсемененности здоровых родильниц и новорожденных, повышение интенсивности циркуляции микрофлоры в эпидемиологически значимых подразделениях родильного дома, рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими инфекционными заболеваниями среди медицинского персонала.
Своевременное выявление предвестников неблагополучия позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.
Проведенное нами углубленное изучение эпидемиологии ВБИ родильниц и новорожденных позволило разработать модель адаптированной системы эпидемиологического надзора и контроля, которая позволяет эффективно управлять внутрибольничной инфекцией в специализированном акушерском стационаре. Разработанная модель системы эпидемиологического надзора и контроля преследует генеральную управленческую цель: снижение общей заболеваемости родильниц и новорожденных детей различными формами ГСИ и смертности от них; предупреждение вспышечной заболеваемости генерализованными формами ГСИ.
Реализация информационного и аналитического блоков программы эпидемиологического надзора предусматривает следующие направления.
- Выявление, учет и регистрацию всех случаев ГСИ родильниц в течение 42 суток послеродового периода и новорожденных в течение первых 28 суток жизни; оперативный анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями родильниц и новорожденных, учет при анализе дат рождения, выписки или перевода в другой стационар, заболевания, передачи экстренного извещения. Перемещение (маршрут) в пределах стационара (родильный зал или операционная конкретного отделения, реанимационные палаты, палаты послеродовых и детского отделения), перевод из палаты в палату, из отделения в отделение. Совместное («истинное, «отсроченное») или раздельное пребывание матери и ребенка, длительность пребывания в акушерском стационаре.
- Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ родильниц и новорожденных (многолетняя динамика заболеваемости, годовой и помесячный уровни заболеваемости и их сравнение в разрезе отделений стационара). Определение соотношения легких и тяжелых форм, распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений (в родильном доме или после выписки), дифференцирование ВБИ новорожденных от внутриутробной инфекционной патологии; автономное и углубленное изучение эпидемического процесса и уровней заболеваемости в группе доношенных и недоношенных детей, родильниц с разными способами родоразрешения (естественные роды и кесарево сечение), выявление разницы в уровнях заболеваемости и выявление других особенностей эпидемиологии ВБИ в этих группах пациентов.
- Учет всех нозологических форм ГСИ, а не только первой или самой тяжелой и, как результат, получение наиболее достоверных уровней заболеваемости отдельными нозологическими формами; проведение анализа структуры ВБИ исходя не из числа заболевших, а из количества зарегистрированных нозологических форм. Анализ сроков возникновения различных нозоформ по дням жизни (послеродового периода), позволяющий получить более полную характеристику эпидемического процесса, на большом материале установить продолжительность инкубационного периода.
- Выявление групп и факторов риска и учет их при проведении эпидемиологического анализа. Среди родильниц к группе риска следует относить женщин с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, болезнями мочеполовой системы (в т. ч. кольпитами), анемиями, привычным невынашиванием беременности, родоразрешенных оперативным путем (особенно при экстренных операциях), ушиванием влагалища и промежности в родах, с кровотечениями в послеродовом периоде, ручным отделением плаценты. Среди новорожденных к группе риска по возникновению ВБИ следует относить детей, родившихся от матерей с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями и социальными болезнями (алкоголизм, наркомания), после кесарева сечения, родовыми травмами, дыхательными расстройствами, аномалиями развития, хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах, находившихся на раздельном пребывании с матерью в акушерском стационаре.
- Анализ заболеваемости медицинского персонала (выявление лиц с хроническими инфекциями носоглотки, мочевыводящего тракта, желудочно-кишечного тракта, кожи и подкожной клетчатки). Лечение лиц из числа медицинского персонала родильного дома с хроническими инфекционными заболеваниями; своевременное определение критериев эпидемиологического неблагополучия в акушерском стационаре.
- Микробиологический мониторинг здоровых родильниц и новорожденных, характер и уровень микробной обсемененности кожи новорожденных, грудных желез, отделяемого цервикального канала у родильниц и других локусов в разные сроки и в разных условиях пребывания в акушерском стационаре (сразу после родов, перед выпиской, на совместном и раздельном пребывании и т. д.); микробиологический мониторинг определенных групп родильниц и новорожденных (при переводе в другие стационары, пребывании в родильном доме более 7 суток, контрольные группы родильниц и новорожденных при внедрении новых технологий — сухое ведение пупочного остатка, ведение послеоперационных швов без использования антисептиков и т. д.).
- Расшифровка этиологии ВБИ — микробиологический мониторинг родильниц и новорожденных с подозрением или установленным диагнозом ГСИ в родильном доме (посев из патологического очага), сбор и анализ результатов микробиологических исследований пациентов с гнойно-септическими осложнениями, возникшими после выписки; определение основных возбудителей ВБИ и надзор за их резистентностью к антибиотикам; рациональная стратегия и тактика применения антибиотиков (с учетом чувствительности потенциальных возбудителей ВБИ, сокращение использования (только при наличии показаний), укороченные курсы антибиотикотерапии.
- Микробиологический мониторинг больничной среды акушерского стационара, преимущественно в процессе работы (изучение структуры микробного пейзажа и уровней высеваемости микрофлоры в разрезе подразделений и в целом по акушерскому стационару).
- Определение перечня эпидемиологически значимых объектов (территорий, где наиболее интенсивно циркулирует госпитальная флора), что позволяет при сокращении общего объема исследований получить высокоинформативный материал для анализа эпидемиологической ситуации.
Реализация блока управления программы эпидемиологического надзора предусматривает следующие направления:
- разработка политики рационального применения антибиотиков; надзор за резистентностью выделенной микрофлоры к антимикробным средствам (антибиотики, дезинфицирующие средства, антисептики);
- подбор дезинфектантов и антисептиков с учетом спектра их работы и чувствительности к ним микрофлоры, циркулирующей в родильном доме, разработка графика смены антимикробных средств; внедрение технологий (партнерские роды, совместное пребывание, грудное вскармливание, отказ от рутинной обработки кожи и взвешивания детей, от рутинной обработки грудных желез, швов на промежности, ограничение числа влагалищных осмотров, использование своей одежды для матери и ребенка и т. д.), направленных на снижение агрессивности процесса и обеспечение высокого уровня антиинфекционной защиты; эпидемиологическая оценка медицинских технологий и технологий ухода за родильницами и новорожденными;
- выполнение персоналом акушерского стационара требований противоэпидемического режима (смена специальной одежды, обработка рук, дезинфекция и стерилизация медицинского инструментария, обработка, кварцевание и проветривание помещений, сбор, транспортировка и стирка использованного белья, соблюдение цикличности заполнения палат, сбора, пастеризации и хранения грудного молока и т. д.);
- закрытие родильного дома не менее одного раза в год для проведения плановой дезинфекции и косметического ремонта; систематическое обучение персонала родильного дома принципам профилактики внутрибольничных инфекций;
- экономический анализ и оценка эффективности системы эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий.
Таким образом, разработанная модель системы профилактики внутрибольничной инфекции направлена на снижение потерь здоровья беременных, родильниц и новорожденных детей, обусловленных инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре.
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва